1、急性呼吸困難的鑒別診斷
急性呼吸困難的原因主要有心源性和肺源性兩大類（表1）。兩者的治療方案和預后是不同，及早鑒別并治療能最大限度的縮短治療時間，提高治療效果。
新西蘭Christchurch研究顯示，急性心力衰竭患者的NT-proBNP水平明顯高于其他原因所致的急性呼吸困難（COPD（慢性阻塞性肺炎）、肺炎、哮喘、肺癌并發(fā)癥、肺 栓塞、間質性肺病等）患者。
ICON研究在以往工作的基礎上綜合分析，指出了NT-proBNP診斷心力衰竭的最佳截點為1243 pg/mL。由于年齡對其有明顯影響，隨后根據年齡分組，分別采用450 pg/mL、900 pg/mL和1800 pg/mL為截點，可將總體陽性預測提高至88%，并不降低總的敏感性或特異性。這樣雖然不單一截點策略更復雜，但是NT-proBNP用于年輕心力衰竭患 者的敏感度增高，老年心力衰竭患者的特異性增強。
注：1、體重過重、存在腎功能損害時無需調整診斷和排除截點，除非偶爾有年輕患者存在顯著的慢性腎臟疾病或者患者存在嚴重的腎臟疾病。
2、約有20%的急性呼吸困難患者NT-proBNP位于灰區(qū)。在急性心力衰竭引發(fā)的呼吸困難患者中，灰區(qū)多見于癥狀較輕的心力衰竭、舒張性心力衰竭以及體重指數增高者 。因而灰區(qū)并不代表良性預測，更不能代表陰性結果。
需要注意的是，上述診斷截點有特定的適用范圍，即主要針對急性呼吸困難的患者，因此不能用于慢性心力衰竭的鑒別診斷。
2、急性心衰的治療監(jiān)測和預后評估
急性心力衰竭治療有效者NT-proBNP水平迅速降低。NT-proBNP水平不降或者升高提示治療無效或者疾病加重，是調整或更改治療方案的依據。
連續(xù)檢測NT-proBNP對治療效果評估和預后有價值。由于NT-proBNP水平升高的幅度因病理不同而不同，即使在同一個體中也有顯著的生物學變異，因而建議用治療前 后NT-proBNP水平變化的百分比作為治療有效的依據。
在預后方面，NT-proBNP不僅適用于心源性呼吸困難，同樣也適用于肺源性呼吸困難。臨床研究顯示，入院時血漿NT-proBNP的水平與住院期（7天）、近期（2-3個月 ）、遠期（1年內）的死亡風險相關。NT-proBNP越高，死亡風險越大。一般地，NT-proBNP> 5000 pg/mL提示心衰患者近期死亡風險高，NT-proBNP> 1000 pg/mL提示心衰患者 遠期死亡風險高。
3、慢性心力衰竭的診斷
國外一些研究對NT-proBNP在有癥狀來門診就診的患者中排除心衰的價值進行探討，一致認為NT-proBNP可以作為排除心力衰竭的指標，對門診患者具有極高的陰性預 測值（疾病陰性/檢測陰性）。采用正常參考值作為排除截點，可以到達92%-100%的陰性預測值。
慢性心力衰竭的診斷截點難以確定，超過正常參考值都可懷疑心衰。原因是慢性心力衰竭患者的NT-proBNP水平總體低于急性心力衰竭，需要作出的鑒別診斷較多，包 括各種可以伴有NT-proBNP不同程度增高的非心力衰竭疾病，如慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、心房顫動等。因而心力衰竭的診斷應遵循相關的流程。
4、慢性心力衰竭的預后與治療監(jiān)測
NT-proBNP水平是慢性心力衰竭最強的獨立預后因素之一，與患者近期、遠期死亡風險相關。Val-HeFT研究發(fā)現就診時懷疑心力衰竭的患者其NT-proBNP每增加500 pg/mL，病死率增加3.8%，住院率增加3%。國內臨床研究也顯示以302 pg/mL為界，NT-proBNP水平較高組因心臟病再次入院和心因性死亡率是NT-proBNP水平較低組的4.63倍（ 遠期，隨訪423天）；而以20000 pg/mL為界，NT-proBNP水平較高組的死亡風險是NT-proBNP水平較低組的48.8倍（近期，隨訪3個月）。
對于慢性心力衰竭，任何時間單次測定，均有助于危險分層，而連續(xù)檢測NT-proBNP更有助于判斷遠期預后。同時將NT-proBNP與心肌損傷標記物（如心肌肌鈣蛋白） 及影像學結合，能獲得更多的預后信息，因此建議用于每一位患者的預后評價。
臨床觀察顯示，有效的心力衰竭治療會伴隨NT-proBNP的下降。但是以NT-proBNP檢測指導心衰的治療（使NT-proBNP盡可能到達設定的NT-proBNP靶目標）并未取得顯 著的效果，即使獲得收益的患者也多是75歲以下的患者（Pfisterer et al. JAMA. 2009, 301: 383-392；Lainchbury et al. J Am Coll Cardiol. 2010, 55: 53-60）。這 可能與心腎功能的恢復能力有關，年齡越小的患者，心腎功能越容易恢復。因此對于年齡較小的患者可考慮在兼顧生活質量的基礎上，盡可能地降低NT-proBNP水平。
5、冠心病的預后
對于冠心?。o論是ACS還是穩(wěn)定性冠心?。┗颊撸募∪毖毖鯇е滦氖沂婵s功能障引起心肌牽拉是導致NT-proBNP分泌的重要原因。NT-proBNP增高的程度與心肌梗 死的范圍、位置以及左心室功能不全的程度相關。
大量研究顯示NT-proBNP與冠心病患者的近期或遠期心血管死亡和全因死亡密切相關。一項針對進行心肌梗死患者的臨床研究發(fā)現，以NT-proBNP 水平75百分位為界， 患者入院時NT-proBNP的水平較高者1個月、6個月和12個月的死亡風險分別是NT-proBNP的水平較低者的4.10、5.56和4.00倍。針對無心力衰竭癥狀的穩(wěn)定性冠心病患者的臨床 研究也發(fā)現，其NT-proBNP與以后發(fā)生的心血管事件相關。
綜上，NT-proBNP是冠心病的獨立預測預后因素，有助于預測以后發(fā)生心力衰竭和死亡的風險。如果結合臨床判斷和超聲心動圖參數，可以進一步提高預后判斷能力。
部份圖片來源網絡，如有侵權，聯系刪除
