心肌梗塞是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。
臨床上本病應(yīng)與以下幾個(gè)疾病進(jìn)行鑒別:
1、心絞痛:心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗塞相同,但發(fā)作較頻繁,每次發(fā)作歷時(shí)短,一般不超過15分鐘,發(fā)作前常有誘發(fā)因素,不伴有發(fā)熱,白細(xì)胞增加,紅細(xì)胞沉降率增快或血清心肌酶增高,心電圖無變化或有ST段暫時(shí)性壓低或抬高,很少發(fā)生心律失常,休克和心力衰竭,含有硝酸甘油片療效好等,可資鑒別。
2、急性心包炎:尤其是急性非特異性心包炎,可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛,心電圖有ST段和T波變化,但心包炎病人在疼痛的同時(shí)或以前,已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,疼痛常于深呼吸和咳嗽時(shí)加重,體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音,病情一般不如心肌梗塞嚴(yán)重,心電圖除aVR外,各導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高,無異常Q波出現(xiàn)。
3、急性肺動(dòng)脈栓塞:肺動(dòng)脈大塊栓塞常可引起胸痛,氣急和休克,但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn),如右心室急劇增大,肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn),三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等,發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早,心電圖示電軸右偏,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置,aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波,胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)向左移,左胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等,與心肌梗塞的變化不同,可資鑒別。
4、急腹癥:急性胰腺炎,消化性潰瘍穿孔,急性膽囊炎,膽石等,病人可有上腹部疼痛及休克,可能與急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆,但仔細(xì)詢問病史和體格檢查,不難作出鑒別,心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定有助于明確診斷。
5、主動(dòng)脈夾層:分離以劇烈胸痛起病,頗似急性心肌梗塞,但疼痛一開始即達(dá)高峰,常放射到背,肋,腹,腰和下肢,兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別,少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱,X線胸片,CT,超聲心動(dòng)圖探測(cè)到主動(dòng)脈壁夾層內(nèi)的液體,可資鑒別。
心肌梗塞的并發(fā)癥
1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:乳頭肌(主要為二尖瓣乳頭肌)因缺血,壞死等而收縮無力或斷裂,造成二尖瓣關(guān)閉不全,心尖區(qū)有響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音,并易引起心力衰竭。
2、心臟破裂:為早期少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥,常在發(fā)病一周內(nèi)出現(xiàn),多為心室游離壁破裂,因產(chǎn)生心包積血和急性心包堵塞而猝死,偶為心室間隔破裂穿孔,在胸骨左緣第四肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音,常伴震顫,可引起心力衰竭而迅速死亡。
3、室壁膨脹瘤:發(fā)生率國(guó)內(nèi)尸資料為20%,臨床資料為28%,為在心室腔內(nèi)壓力影響下,梗塞部位的心室壁向外膨出而形成,見于心肌梗塞范圍較大的病人,常于起病數(shù)周后才被發(fā)現(xiàn),體檢可見右心界擴(kuò)大,心臟搏動(dòng)較廣泛,可有收縮期雜音,發(fā)生附壁血栓時(shí),心音減弱,心電圖示ST段持續(xù)抬高,X線檢查可見心緣有局部膨出,透視或記波攝影可見該處搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng),選擇性左心室造影和門電路放射性核素心血管造影,可顯示膨脹瘤,超聲心動(dòng)圖檢查可顯示室壁膨脹瘤的異常搏動(dòng),并發(fā)室壁膨脹瘤易發(fā)生心力衰竭,心律失常或栓塞,但在心肌梗塞愈合后少有破裂的危險(xiǎn)。
4、栓塞:為心室附壁血栓或下肢靜脈血栓破碎脫落所致,國(guó)外一般發(fā)生率在10%左右,我國(guó)一般在2%以下,見于起病后1～2周,如栓子來自左心室,可產(chǎn)生腦,腎,脾或四肢等動(dòng)脈栓塞,如栓子來自下肢深部靜脈,可產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。
5、心肌梗塞后綜合征:于心肌梗塞后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn),偶可發(fā)生于數(shù)天后,可反復(fù)發(fā)生,表現(xiàn)為心包炎,胸膜炎或肺炎,有發(fā)熱,胸痛,氣急,咳嗽等癥狀,可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)產(chǎn)生過敏反應(yīng)所致。
6、其他:尚有呼吸道(尤其是肺部)或其它部位的感染,肩-手綜合征(肩壁強(qiáng)直)等。
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