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年齡對于丙肝治愈后的肝癌監(jiān)測非常重要

更新時間:2022-05-30 09:42:08  推薦指數(shù):

  直接作用抗病毒藥物(DAA)的出現(xiàn)極大地改變了慢性丙型肝炎(CHC)的治療格局,幾乎所有CHC患者都可以實現(xiàn)持續(xù)病毒學應答(SVR),所以剩下的問題就是確定需要定期隨訪的患者,尤其是對肝細胞癌(HCC)的監(jiān)測。

  奧地利Semmler G等人最近發(fā)表的論文,評估了通過非干擾素(IFN)治療實現(xiàn)SVR的CHC患者發(fā)生HCC的風險[1]。在這項多中心回顧性研究中,作者納入了代償期晚期慢性肝病(cACLD)患者,cACLD定義為基線(BL)-肝硬度測量(LSM)≥10 kPa、肝靜脈壓力梯度(HVPG)≥5 mm Hg或治療前肝組織學上的進展期纖維化/肝硬化[2],對HCC發(fā)生的預測因素進行分析。他們構建了一個簡單的算法,根據(jù)治療后AFP、酒精攝入、年齡、LSM和白蛋白水平,進行風險分層(圖1)。根據(jù)該模型,大約三分之二的cACLD患者被歸類為低風險(<1%/年),可排除在HCC監(jiān)測之外,而不需要接受每6個月的肝臟超聲檢查。

  Semmler G等人建立的這一模型具有重要的優(yōu)勢——只需要在治療后進行“一次性”評估,這有利于該模型在臨床的廣泛推廣。但在隨后日本學者對該模型進行驗證時發(fā)現(xiàn)[3],年齡這一因素可能需要不同的閾值,≥59歲并不能滿足臨床分層需求。

  在日本,患者的HCV感染持續(xù)時間往往更長,因此發(fā)生HCC的風險更高。Nakatsuka T等人進行了一項單中心回顧性研究,納入了2012年1月至2020年5月期間在非IFN治療后實現(xiàn)SVR的CHC患者并隨訪至2021年12月。隊列包括624名患者,中位年齡為66.3(IQR,57.1-74.5)歲,39.4%為男性,18.9%超重(BMI≥25 kg/m2);11.4%患有糖尿病,7.9%是飲酒者(男性:>30 g/天,女性:>20 g/天)。在治療結束后54個月的中位隨訪(FU)期間,24名患者發(fā)展為HCC,HCC發(fā)生率為0.90/100患者-年,這與該團隊之前的多中心隊列研究相當[4]。

  當應用10 kPa作為BL-LSM截止值時,分別有183名(29.3%)和441名(70.7%)患者被分類為cACLD和非cACLD。相比非cACLD組,cACLD組的年齡(67.8 vs. 65.7歲,P=0.04)、BL-LSM(14.4對5.6 kPa,P<0.001)、FU-LSM(11.8對5.1 kPa,P<0.001)、BL -AFP(7.3對3.0 ng/mL,P<0.001)和FU-AFP(4.3對2.6 ng/mL,P<0.001)顯著更高,BL-白蛋白(40.0 vs. 42.0 g/L,P<0.01)和FU-白蛋白(41.5對42.0 g/L,P<0.01)顯著更低,但是在超重、糖尿病和飲酒的患者中未觀察到上述差異。

  24名發(fā)生HCC的患者中,20名來自cACLD組(4年HCC風險:9.8%,2.9/100患者-年),4名來自非cACLD組(4年HCC風險:0.7%,0.2/100患者-年),其4年HCC風險有顯著差異(P<0.001)(圖2A)。

  研究者進一步評估了基于LSM/白蛋白的模型在cACLD隊列中的預測能力(N=183)。根據(jù)算法(年齡≥59歲、FU-LSM≥19 kPa、FU-白蛋白<42 g/L、飲酒),94名患者(51.4%)為低風險,89名(48.6%)患者為高風險。盡管高風險組的HCC發(fā)生率(4年HCC風險:14.3%,4.4/100患者-年;P=0.04)顯著高于低風險組(4年HCC風險:4.3%,1.6/100患者-年),但低風險組的發(fā)病率仍高于1.0%/年的閾值(圖2B)。

  當應用基于AFP/LSM/白蛋白的模型(將FU-AFP≥4.6 ng/mL添加到上述預測因子中)時,106名(57.9%)被分為低風險組,77名(42.1%)被分為高風險組。然而,兩組之間的HCC發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(4年HCC風險:5.8% vs. 15.2%,1.9/100 vs. 4.2/100患者-年;P=0.09)。

  日本學者的這項研究結果表明,將需要監(jiān)測HCC的人群限定為LSM≥10 kPa的cACLD患者對于日本CHC患者可能更有意義,這與之前關于LSM評估CHC患者HCC風險的報告一致[5-6]。然而,使用Semmler G等人提出的模型對cACLD患者做進一步的風險分層是不成功的。這可能是因為日本隊列的平均年齡比Semmler G等人報告的年齡約大10歲??紤]到較高的年齡是發(fā)生HCC的一個重要風險因素[7],并且日本隊列中大多數(shù)患者年齡超過59歲,因此HCC風險分層可能需要更高的年齡閾值。

  討論

  在實現(xiàn)SVR后,cACLD患者因肝功能衰竭導致死亡的風險降低,且比HCC風險的降低更為顯著[8],所以CHC患者在沒有肝功能衰竭的情況下壽命可能更長,并最終在SVR后發(fā)展為HCC。此外,值得注意的是,最近的一份報告顯示,在SVR后HCV相關cACLD的西方隊列中,HCC是最常見的肝臟相關事件[9]。所以往長遠看,HCC風險分層有必要具有多個年齡截止值。

  另據(jù)我國《原發(fā)性肝癌診療指南(2022年版)》[10],年齡>40歲的男性是推薦篩查和監(jiān)測的重點人群。我國學者研發(fā)的aMAP評分適用于多種慢性肝病和各種族的肝癌風險評估,被指南推薦用于肝病人群的肝癌風險分層:【{0.06×年齡+0.89×性別(男性:1,女性:0)+ 0.48×[(log10總膽紅素×0.66)+(白蛋白×-0.085)]-0.01×血小板}+7.4】/14.77×100,其中年齡以年為單位,其他檢測指標的單位分別為總膽紅素(μmol/L)、白蛋白(g/L)和血小板(103/mm3)。低風險人群(0~50分,年HCC發(fā)生率低于0.2%)可免于頻繁篩查,但高風險人群(60~100分,年HCC發(fā)生率1.6%~4%)至少每隔6個月進行一次檢查。

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