進(jìn)入秋季，兒童腹瀉病高發(fā)，俗稱“秋季腹瀉”。
其中引起秋季腹瀉最常見的病原體就是大家熟知的輪狀病毒。
默沙東五價輪狀疫苗已經(jīng)通過國內(nèi)審批，但目前尚未正式上市。所以進(jìn)入秋冬季后，低齡兒童仍會面對輪狀病毒的威脅。
很多家長非常關(guān)心兒童被輪狀病毒感染后的出現(xiàn)頻繁腹瀉應(yīng)如何管理？
有不少公眾號文章可以學(xué)習(xí)，但幾乎千篇一律。干預(yù)措施無非是大家熟知的喝口服補(bǔ)液鹽，吃益生菌和鋅劑等（至于有無必要吃益生菌和鋅？我有話要說，今天不細(xì)談，但可以預(yù)告一下：我個人通常不建議吃這些東西）。
那么今天這篇文章到底要說什么？
我準(zhǔn)備談?wù)勢啝畈《靖腥竞鬄槭裁磿霈F(xiàn)腹瀉？腹瀉為什么那么嚴(yán)重、持久？
說句實(shí)話，寫這些內(nèi)容需要闡述很多基礎(chǔ)知識，比羅列如何治療艱難多了。但要知道，一定程度的了解疾病發(fā)生機(jī)制可以讓家長理解“自然病程”的概念。
比如，我平時在指導(dǎo)家長如何照顧患病孩子時，通常會花點(diǎn)時間講解相關(guān)疾病的背景知識。比如這種疾病是如何發(fā)生的？為什么會出現(xiàn)這些癥狀？孩子可能會經(jīng)歷一個什么樣的過程？
家長了解后，對疾病的發(fā)展有一個預(yù)知，可以避免焦慮和慌亂，最終避免孩子被過度干預(yù)。
好的，就讓我們開始今天的艱難旅程吧。
為什么輪狀病毒感染后會出現(xiàn)腹瀉？還得先了解一下病變發(fā)生的主要場所——小腸。
如圖所示，我們的小腸包括十二指腸、空腸和回腸。
小腸最主要的功能是對食物的消化和吸收。小腸的細(xì)微結(jié)構(gòu)決定了這樣的功能。
從這個逐步放大后顯示出來的細(xì)微結(jié)構(gòu)可以看出，腸皺褶、絨毛、微絨毛盡可能的擴(kuò)大了小腸表面積，為營養(yǎng)吸收提供了足夠的場所。
而輪狀病毒正是破壞了上圖中的上皮細(xì)胞（最右），才引發(fā)了劇烈而持續(xù)的腹瀉。
這里要強(qiáng)調(diào)的一個關(guān)鍵結(jié)構(gòu)就是上圖中“刷狀緣”，因?yàn)樗梢援a(chǎn)生一些非常重要的消化酶，其中就有大名鼎鼎的乳糖酶。
母乳或配方奶（包括牛奶、羊奶等）里的乳糖要在乳糖酶的作用下分解為葡萄糖和半乳糖，才能經(jīng)由腸道吸收。
好的，掌握這些基本知識后，我們就可以進(jìn)一步了解輪狀病毒感染后發(fā)生腹瀉的原因了。
目前的研究顯示，輪狀病毒感染后，主要經(jīng)由三個機(jī)制導(dǎo)致腹瀉癥狀，分別如下：
A、輪狀病毒感染引發(fā)小腸微絨毛上皮細(xì)胞破壞、脫落，刷狀緣破壞
如前述，微絨毛上皮細(xì)胞是腸道正常吸收液體和電解質(zhì)的重要結(jié)構(gòu)。
輪狀病毒入侵微絨毛上皮細(xì)胞后，上皮細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)會被破壞，隨后脫落，從而引起腸道吸收液體和電解質(zhì)的障礙。腸道的內(nèi)容物因?yàn)闊o法被有效吸收，就會排出增多，產(chǎn)生腹瀉癥狀。
另外，上皮細(xì)胞的刷狀緣被破壞后，腸道刷狀緣酶（最主要的就是乳糖酶）產(chǎn)生降低，導(dǎo)致腸腔里食物中的糖無法被有效吸收（低齡兒童最常見的就是乳糖吸收障礙），導(dǎo)致腸腔內(nèi)糖的積聚，糖的濃度升高，引發(fā)滲透性腹瀉。
刷狀緣損傷后修復(fù)緩慢，所以會出現(xiàn)較長時間的乳糖酶分泌不足，產(chǎn)生持續(xù)稀便、泡沫樣大便、粘液便、腹脹、哭鬧等現(xiàn)象，稱之為繼發(fā)性乳糖不耐受。
關(guān)于這些癥狀的具體發(fā)生機(jī)制，我會在下一篇公眾號文章詳解。
B、輪狀病毒腸毒素NSP4的作用
輪狀病毒感染小腸上層細(xì)胞后，不僅會破壞上皮細(xì)胞，而且會在上皮細(xì)胞里編碼產(chǎn)生一種叫NSP4的病毒性腸毒素，這種腸毒素會對腸道黏膜產(chǎn)生直接的毒性作用，動員上皮細(xì)胞中內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的鈣離子（Ca2+）。
激活的鈣離子（Ca2+）不但可以引起氯離子（Cl-）分泌增加以及隨之發(fā)生的水的分泌增加，而且會減少腸道內(nèi)液體吸收，導(dǎo)致腹瀉。
C、腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）的激活
腸道活動受腸道神經(jīng)系統(tǒng)控制。
研究顯示，輪狀病毒感染腸道后，可以通過病毒性腸毒素NSP4激活腸道神經(jīng)系統(tǒng)從而刺激腸道水分及電解質(zhì)的分泌，引起腹瀉癥狀。
實(shí)驗(yàn)顯示：給輪狀病毒感染的動物多次注射可抑制腸道神經(jīng)系統(tǒng)活動的藥物——利多卡因，會發(fā)現(xiàn)動物的腹瀉癥狀明顯緩解。這進(jìn)一步說明腸道神經(jīng)的激活在腹瀉中扮演了重要的作用。
最后，利用這張圖總結(jié)一下輪狀病毒感染小腸后引發(fā)腹瀉的主要過程。
（1）輪狀病毒附著于腸道上皮細(xì)胞。
（2-5）病毒進(jìn)入腸道上皮細(xì)胞后復(fù)制，輪狀病毒編碼生成的病毒性腸毒素NSP4（紅色三角形） 與復(fù)制生成的成熟病毒顆粒（5）一起釋放。
?。?-7）NSP4（紅色三角形） 誘導(dǎo)鈣離子（Ca2 +）從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（ER）釋放，破壞細(xì)胞間的緊密連接（紫色方塊），導(dǎo)致液體和電解質(zhì)從細(xì)胞間隙滲漏。
（8-9）鈣離子（Ca2 +）激活后，誘導(dǎo)氯離子（Cl-）分泌，以及通過激活腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS），引發(fā)腹瀉。
?。?0）刷狀緣被破壞，無法分泌足夠的酶（主要是乳糖酶），導(dǎo)致內(nèi)腔中糖積聚，引發(fā)滲透性腹瀉。
?。?1）感染后腸上皮細(xì)胞破壞，腸道表面積減少和吸收不良，引發(fā)腹瀉。
說句實(shí)話，學(xué)習(xí)發(fā)病機(jī)制枯燥而且費(fèi)腦，但可以讓我們領(lǐng)略一下現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是如何探究疾病發(fā)生的內(nèi)在過程。
人類在醫(yī)學(xué)上的探索沒有止境，總會出現(xiàn)新的問題，總會有無法克服的障礙。
但無論如何，對發(fā)病機(jī)制的研究總是最關(guān)鍵的一步。
因?yàn)橹挥辛私饧膊〉陌l(fā)生機(jī)制，才能從根本上認(rèn)識這個疾病，才有可能找到攻克這個疾病的手段。
當(dāng)然很多時候，即使知道了疾病的發(fā)生機(jī)制，但因?yàn)榧夹g(shù)的局限性，仍缺乏有力的干預(yù)手段，只能對癥處理。
輪狀病毒感染就是典型的例子，比如我們盡管知道它如何破壞小腸上皮細(xì)胞，但目前還缺乏有效手段去抑制這個過程。
好在，輪狀病毒感染后絕大多數(shù)是自限性過程，往往自愈，腹瀉期間注意補(bǔ)充液體通常就可以幫助孩子渡過難關(guān)。
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